Apoio e cuidados ao domicílio: os procedimentos, de forma simples

Os cuidados de enfermagem respondem a uma necessidade de saúde, por exemplo um penso ou uma injeção. Para serem comparticipados pelo seguro de doença, é necessária uma prescrição antes do início dos cuidados.

O seguro de dependência diz respeito sobretudo à ajuda prolongada nos atos essenciais da vida: lavar-se, ir à casa de banho, comer, vestir-se e deslocar-se. É necessário apresentar um pedido à CNS e, depois, fazer avaliar as necessidades pela AEC. A mesma pessoa pode precisar dos dois sistemas.

Exemplo: precisar de um penso após uma operação não significa automaticamente ter direito ao seguro de dependência.

Para uma necessidade de cuidados, fale com o seu médico. Para o apoio no dia a dia, pode também contactar um serviço de apoio e cuidados ao domicílio. Em princípio, pode escolher livremente o prestador, dentro das possibilidades de organização deste.

Na primeira conversa, descreva o que se tornou difícil, desde quando, a ajuda já prestada pelos familiares e o local onde vive. Pergunte que serviços são possíveis, quando podem começar e quanto vão custar.

• Uma necessidade médica: o médico e o profissional de saúde em causa.
• Uma questão sobre a dependência: a Helpline da AEC.
• Uma dificuldade financeira ou administrativa: o serviço de ação social (office social) da sua comuna.

Não espere por uma decisão administrativa para falar de uma necessidade urgente com um profissional. Contudo, qualquer adiantamento de despesas ou apoio provisório deve ser esclarecido antes da intervenção.

Não se destina apenas a pessoas idosas. A necessidade de ajuda deve resultar de uma doença ou deficiência. No caso geral, a ajuda nos atos essenciais deve corresponder a pelo menos 3 horas e 30 minutos por semana e, previsivelmente, manter-se durante pelo menos seis meses, ou ser irreversível. Não é necessário esperar seis meses para apresentar o pedido. A AEC avalia estas necessidades: não se trata de um simples total de horas a calcular por si.

A inscrição no seguro de doença luxemburguês, incluindo como familiar coassegurado, é um ponto de partida. Os rendimentos não determinam o direito. Existem condições específicas consoante a situação de seguro.

• A limpeza da casa ou a preparação das refeições, por si só, não bastam para obter o direito pelo regime geral.
• Existem regras específicas para determinadas deficiências e para as crianças.
• Os pedidos de ajudas técnicas podem ser analisados sem atingir o limiar de 3 horas e 30 minutos.

A sua situação não corresponde ao caso geral? Peça aconselhamento à AEC em vez de desistir com base neste resumo.

Descarregue o formulário oficial em vigor. Inclui duas partes: o seu pedido e o relatório médico R20, preenchido pelo seu médico assistente. O R20 é gratuito para o requerente: o médico é pago diretamente pelo seguro de dependência.

Preencha os contactos e as informações solicitadas, e depois date e assine o formulário. Se assinar um representante legal, siga as instruções do documento. As duas partes devem chegar à CNS para que o processo esteja completo.

• Por correio: CNS – Assurance dépendance, B.P. 1023, L-1010 Luxembourg.
• O formulário oficial também prevê o envio para assurancedependance@secu.lu ou para o fax +352 2757-4619.
• Guarde uma cópia do processo enviado e do aviso de receção.

A documentação médica deve ser enviada ao organismo oficial por um canal adequado. Não envie o seu R20 nem documentos de saúde para o endereço de contacto geral da rosa care.

A CNS transmite o pedido completo à AEC. Um profissional avalia o que consegue fazer sem ajuda, os atos para os quais precisa de apoio e as eventuais necessidades de equipamento ou adaptações. A avaliação pode realizar-se em casa, numa instituição ou nas instalações da AEC.

Explique a realidade do seu dia a dia, incluindo as dificuldades que não são visíveis durante a avaliação. A pessoa que o ajuda regularmente deve estar presente se tiver de ser reconhecida como cuidador.

• Anote antecipadamente os atos que são difíceis e a ajuda de que realmente precisa.
• Prepare os documentos úteis solicitados pela AEC.
• Peça o nome e os contactos do seu técnico de referência.

Estas notas servem para explicar a sua situação. Não substituem a avaliação oficial.

A CNS toma a decisão com base no parecer da AEC. A síntese dos cuidados e apoios concedidos explica as ajudas reconhecidas e a sua eventual repartição entre uma rede profissional e um cuidador. O prestador de cuidados não decide os seus direitos.

Releia a decisão com o seu técnico de referência ou prestador se alguns termos não forem claros. Pergunte o que está coberto, o que será feito concretamente e o que fica a seu cargo.

• Verifique a data de início dos efeitos e as prestações indicadas.
• Peça um horário e as formas de contacto com o serviço.
• Peça esclarecimentos sobre os serviços adicionais antes de os aceitar.

Se a dependência for reconhecida, as prestações profissionais em espécie podem ser devidas desde a data do pedido completo. As prestações pecuniárias seguem regras próprias: não pressuponha que tudo será reembolsado retroativamente.

A prescrição deve ser emitida antes dos cuidados. Se não indicar um prazo, o tratamento prescrito deve começar nos 30 dias seguintes à emissão. Para o reembolso da deslocação, a necessidade de cuidados ao domicílio deve estar justificada na prescrição e a deslocação deve realizar-se no Luxemburgo.

A CNS indica uma taxa habitual de 88% da tarifa prevista para os adultos e de 100% para os menores de 18 anos à data da prescrição. A taxa é também de 100% em certas situações, nomeadamente quando existe um plano que confere direito ao seguro de dependência. Isto não significa que todos os suplementos estejam cobertos.

• Pagamento direto (tiers payant): a CNS paga diretamente a sua parte e o utente paga o montante restante.
• Se adiantar as despesas: envie a fatura paga e a prescrição à sua caixa competente.
• Peça o detalhe das despesas não reembolsadas e das regras de cancelamento.

Uma fatura paga é uma fatura que comprova que efetuou o pagamento. As taxas aplicam-se às tarifas previstas pelas regras da CNS.

Um cuidador é uma pessoa que participa regularmente na ajuda prestada em casa. Para que uma parte dos apoios profissionais seja substituída por uma prestação pecuniária, a AEC deve identificar esse cuidador e avaliar as suas capacidades e disponibilidade. O vínculo familiar, por si só, não basta.

Fale das suas possibilidades reais, do seu trabalho, da sua saúde e dos seus limites. Avise se já não conseguir assegurar determinadas tarefas. Podem ser estudadas soluções de acompanhamento ou descanso do cuidador, consoante as necessidades avaliadas.

• Pode ser concedida formação ao cuidador num total fixo de 6 horas por ano.
• Pode ser concedida formação para a utilização de ajudas técnicas de 2 horas por ano.
• Pergunte ao seu técnico de referência que medidas constam da síntese e como pode beneficiar delas.

Estas prestações dependem dos direitos concedidos. Não enfrente sozinho uma ajuda que se tornou demasiado pesada: fale com o técnico de referência e com os profissionais.

O seguro de dependência pode analisar pedidos de ajudas técnicas e de adaptações da habitação ou do veículo, mesmo sem atingir o limiar geral de ajuda nos atos essenciais da vida.

Contacte a AEC antes de comprar equipamento ou iniciar obras. A autorização deve ser anterior à iniciativa: não há reembolso retroativo de compras ou obras decididas por conta própria. A escolha da solução e os eventuais custos adicionais devem ser aprovados.

• Descreva a sua necessidade ao técnico de referência ou à Helpline de ajudas técnicas.
• Numa habitação arrendada ou em condomínio, devem ser obtidas as autorizações necessárias no âmbito do procedimento.
• Em caso de necessidade urgente após a apresentação de um pedido, pergunte à AEC como obter o equipamento de base.

Pedir um orçamento não significa aceitar a despesa. Aguarde as instruções e a decisão antes de assumir um compromisso.

Antes da alta, fale com a equipa hospitalar sobre os cuidados e o apoio necessários em casa. Segue-se uma lista prática de perguntas a fazer; a organização depende do seu estado de saúde e dos profissionais envolvidos.

• Tenho as prescrições, as instruções e o plano de tratamento atualizados?
• Quem assegura os primeiros cuidados em casa e em que data?
• Que documentos de alta e consultas de seguimento devo guardar?
• É necessário prever ajuda para as refeições, a higiene ou as deslocações?
• O equipamento necessário está aprovado e disponível?
• A quem devo ligar se tiver uma dúvida ou se a situação mudar?

Não considere que uma visita a casa está marcada enquanto um serviço não confirmar a intervenção. Os documentos também podem ser partilhados segundo as regras do Dossier de soins partagé, quando este é utilizado.

Se as necessidades evoluírem, informe o prestador e o técnico de referência da AEC. A reavaliação é pedida através do formulário habitual. Em princípio, ocorre após um ano; uma alteração fundamental, explicada no R20, pode justificar um pedido mais cedo. Uma nova decisão pode aumentar ou reduzir as prestações.

Se contestar uma decisão da CNS, siga as vias de recurso indicadas na notificação. O procedimento habitual prevê uma oposição escrita ao conselho de administração da CNS, por carta registada com aviso de receção, no prazo de 40 dias após a notificação.

• Guarde a decisão, o envelope e a prova de receção.
• Explique o que contesta e junte os documentos úteis.
• Um telefonema ou uma mensagem à rosa care não substitui uma oposição formal.

As etapas seguintes podem competir aos tribunais de segurança social e ter condições específicas. Verifique rapidamente a notificação recebida, sobretudo se residir no estrangeiro.

O seguro de doença e o seguro de dependência não financiam automaticamente todos os serviços pretendidos. Um apoio não coberto pode ficar a seu cargo. Peça uma explicação escrita dos serviços, dos preços, dos eventuais suplementos e das condições de cancelamento antes de assumir um compromisso.

Em caso de dificuldade financeira ou se precisar de ajuda com os procedimentos, contacte o serviço de ação social (office social) da sua comuna. Pode analisar a sua situação, orientá-lo e estudar um apoio segundo as condições aplicáveis. O financiamento não é automático.

• A sua comuna também pode informar sobre refeições entregues ao domicílio e teleassistência.
• Pergunte o preço e as condições destes serviços antes da inscrição.
• Pode explicar ao serviço de ação social as dificuldades que tem com os formulários: não tem de compreender tudo sozinho.

Os serviços municipais e os respetivos preços podem variar consoante o local de residência.

Em princípio, pode escolher livremente o prestador de cuidados, dentro das suas possibilidades de organização. Se ponderar mudar, prepare a continuidade dos cuidados com os profissionais envolvidos.

Peça que lhe expliquem as intervenções e as despesas com palavras compreensíveis. Indique os familiares que pretende envolver nas conversas. Se houver uma dificuldade nos cuidados, comece por falar com o profissional ou o responsável do serviço.

• A contestação de uma decisão da CNS segue os recursos administrativos correspondentes.
• Um desacordo com um profissional de saúde pode ser encaminhado para o Serviço Nacional de Informação e Mediação no Domínio da Saúde.
• Num primeiro contacto com a rosa care, não envie documentação médica nem o número de segurança social.

Uma reclamação ao serviço de cuidados e um recurso contra uma decisão administrativa são dois procedimentos diferentes.

Nas crianças pequenas, a avaliação distingue a necessidade adicional ligada à doença ou deficiência da ajuda normal de que uma criança da mesma idade necessita. Algumas deficiências estão também sujeitas a regras específicas.

Para os trabalhadores fronteiriços, o seguro e o país de residência alteram o procedimento. Os apoios profissionais no país de residência devem ser analisados com a caixa local; não aplique automaticamente as regras luxemburguesas.

As pessoas que dispõem de um título de cobertura de cuidados paliativos seguem um procedimento específico. A CNS indica que, para este percurso, não têm de apresentar o pedido habitual de dependência nem fornecer o R20.

Contacte o organismo competente para a sua situação antes de utilizar o procedimento geral descrito neste guia.