Hilfe und Pflege zu Hause: die Schritte einfach erklärt

Krankenpflege deckt einen gesundheitlichen Bedarf ab, zum Beispiel einen Verbandwechsel oder eine Injektion. Für die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung ist vor Beginn der Pflege eine ärztliche Verordnung erforderlich.

Die Pflegeversicherung betrifft vor allem dauerhafte Hilfe bei den wesentlichen Verrichtungen des täglichen Lebens: sich waschen, zur Toilette gehen, essen, sich anziehen und sich fortbewegen. Dazu müssen Sie einen Antrag bei der CNS stellen und den Bedarf von der AEC bewerten lassen. Dieselbe Person kann beide Systeme benötigen.

Beispiel: Ein Verband nach einer Operation bedeutet nicht automatisch, dass die Person Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung hat.

Bei einem Pflegebedarf sprechen Sie mit Ihrem Arzt. Für Hilfe im Alltag können Sie sich auch an einen Dienst für Hilfe und Pflege zu Hause wenden. Grundsätzlich können Sie den Anbieter frei wählen, soweit dessen organisatorische Möglichkeiten dies zulassen.

Beschreiben Sie beim ersten Gespräch, was schwierig geworden ist, seit wann, welche Hilfe Angehörige bereits leisten und wo Sie leben. Fragen Sie, welche Leistungen möglich sind, wann sie beginnen können und was sie kosten.

• Ein medizinischer Bedarf: der Arzt und die zuständige Gesundheitsfachkraft.
• Eine Frage zur Pflegebedürftigkeit: die Helpline der AEC.
• Finanzielle oder administrative Schwierigkeiten: das Sozialamt Ihrer Gemeinde.

Warten Sie nicht auf eine Verwaltungsentscheidung, um mit einer Fachkraft über einen dringenden Bedarf zu sprechen. Eine Vorauszahlung oder vorläufige Hilfe muss jedoch vor jedem Einsatz geklärt werden.

Sie betrifft nicht nur ältere Menschen. Der Hilfebedarf muss durch eine Krankheit oder Behinderung entstehen. Im Regelfall muss die Hilfe bei den wesentlichen Verrichtungen mindestens 3 Stunden 30 Minuten pro Woche umfassen und voraussichtlich mindestens sechs Monate andauern oder unumkehrbar sein. Sie müssen nicht sechs Monate warten, bevor Sie den Antrag stellen. Die AEC bewertet diesen Bedarf: Es handelt sich nicht um eine Stundensumme, die Sie einfach selbst berechnen können.

Die Mitgliedschaft in der luxemburgischen Krankenversicherung, einschließlich der Mitversicherung, ist ein Ausgangspunkt. Das Einkommen bestimmt nicht den Anspruch. Je nach Versicherungssituation gelten besondere Voraussetzungen.

• Haushaltsarbeiten oder die Zubereitung von Mahlzeiten allein begründen keinen regulären Anspruch.
• Für bestimmte Beeinträchtigungen und für Kinder gelten besondere Regeln.
• Technische Hilfsmittel können auch ohne Erreichen der Schwelle von 3 Stunden 30 Minuten geprüft werden.

Ihre Situation entspricht nicht dem Regelfall? Fragen Sie die AEC, statt aufgrund dieser Zusammenfassung auf einen Antrag zu verzichten.

Laden Sie das aktuelle offizielle Formular herunter. Es besteht aus zwei Teilen: Ihrem Antrag und dem ärztlichen Bericht R20, den Ihr behandelnder Arzt ausfüllt. Der R20 ist für den Antragsteller kostenlos: Der Arzt wird direkt von der Pflegeversicherung bezahlt.

Tragen Sie Ihre Kontaktdaten und die geforderten Angaben ein, datieren und unterschreiben Sie das Formular. Unterschreibt ein gesetzlicher Vertreter, beachten Sie die Hinweise im Dokument. Beide Teile müssen bei der CNS eingehen, damit der Antrag vollständig ist.

• Per Post: CNS – Assurance dépendance, B.P. 1023, L-1010 Luxembourg.
• Das offizielle Formular sieht auch den Versand an assurancedependance@secu.lu oder per Fax an +352 2757-4619 vor.
• Bewahren Sie eine Kopie der versandten Unterlagen und der Empfangsbestätigung auf.

Medizinische Unterlagen müssen der offiziellen Stelle über einen geeigneten Kanal übermittelt werden. Senden Sie Ihren R20 oder Gesundheitsunterlagen nicht an die allgemeine Kontaktadresse von rosa care.

Die CNS leitet den vollständigen Antrag an die AEC weiter. Eine Fachkraft bewertet, was Sie allein tun können, bei welchen Verrichtungen Sie Hilfe benötigen und ob Hilfsmittel oder Anpassungen erforderlich sind. Der Termin kann zu Hause, in einer Einrichtung oder in den Räumen der AEC stattfinden.

Schildern Sie Ihren tatsächlichen Alltag, auch Schwierigkeiten, die während des Termins nicht sichtbar sind. Die Person, die Ihnen regelmäßig hilft, muss anwesend sein, wenn sie als Pflegeperson anerkannt werden soll.

• Notieren Sie vorher schwierige Verrichtungen und die tatsächlich benötigte Hilfe.
• Bereiten Sie die von der AEC angeforderten Unterlagen vor.
• Fragen Sie nach dem Namen und den Kontaktdaten Ihres Ansprechpartners.

Diese Notizen helfen, Ihre Situation zu erklären. Sie ersetzen nicht die offizielle Bewertung.

Die CNS entscheidet auf der Grundlage der Stellungnahme der AEC. Die Zusammenfassung der Kostenübernahme beschreibt die anerkannten Hilfen und ihre mögliche Aufteilung zwischen einem professionellen Pflegenetz und einer Pflegeperson. Der Pflegedienst entscheidet nicht selbst über Ihre Ansprüche.

Lesen Sie die Entscheidung mit Ihrem Ansprechpartner oder Anbieter durch, wenn einzelne Begriffe unklar sind. Fragen Sie, was übernommen wird, was konkret geleistet wird und welche Kosten bei Ihnen verbleiben.

• Prüfen Sie den Beginn der Gültigkeit und die aufgeführten Leistungen.
• Bitten Sie um einen Einsatzplan und die Kontaktmöglichkeiten des Dienstes.
• Lassen Sie zusätzliche Leistungen erläutern, bevor Sie ihnen zustimmen.

Wird die Pflegebedürftigkeit anerkannt, können professionelle Sachleistungen ab dem vollständigen Antrag zustehen. Für Geldleistungen gelten eigene Regeln: Gehen Sie nicht davon aus, dass alles rückwirkend erstattet wird.

Die Verordnung muss vor der Pflege ausgestellt werden. Enthält sie keine Frist, muss die verordnete Behandlung innerhalb von 30 Tagen nach Ausstellung beginnen. Für die Erstattung der Anfahrt muss die Notwendigkeit der Pflege zu Hause auf der Verordnung begründet sein; die Anfahrt muss innerhalb Luxemburgs erfolgen.

Die CNS nennt einen üblichen Erstattungssatz von 88 % des vorgesehenen Tarifs für Erwachsene und von 100 % für Personen, die bei Ausstellung der Verordnung noch keine 18 Jahre alt sind. In bestimmten Situationen beträgt der Satz ebenfalls 100 %, insbesondere bei einem Plan mit Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Das bedeutet nicht, dass alle Zuschläge übernommen werden.

• Direktabrechnung: Die CNS zahlt ihren Anteil direkt, Sie zahlen den verbleibenden Anteil.
• Wenn Sie die Kosten vorstrecken: Senden Sie die quittierte Rechnung und die Verordnung an Ihre zuständige Kasse.
• Fragen Sie nach nicht erstatteten Kosten und den Regeln für Terminabsagen.

Eine quittierte Rechnung ist eine Rechnung, die Ihre Zahlung belegt. Die Erstattungssätze beziehen sich auf die in den Regeln der CNS vorgesehenen Tarife.

Eine Pflegeperson beteiligt sich regelmäßig an der Hilfe zu Hause. Damit ein Teil der professionellen Hilfe durch Geldleistungen ersetzt werden kann, muss die AEC diese Person identifizieren und ihre Fähigkeiten sowie ihre Verfügbarkeit beurteilen. Die familiäre Beziehung allein reicht nicht aus.

Sprechen Sie offen über Ihre tatsächlichen Möglichkeiten, Ihre Arbeit, Ihre Gesundheit und Ihre Grenzen. Melden Sie, wenn Sie bestimmte Aufgaben nicht mehr übernehmen können. Je nach bewertetem Bedarf können Betreuungs- oder Entlastungslösungen geprüft werden.

• Eine Schulung für die Pflegeperson kann als Pauschale von 6 Stunden pro Jahr gewährt werden.
• Eine Schulung zur Nutzung technischer Hilfsmittel kann im Umfang von 2 Stunden pro Jahr gewährt werden.
• Fragen Sie Ihren Ansprechpartner, welche Maßnahmen in der Zusammenfassung vorgesehen sind und wie Sie sie nutzen können.

Diese Leistungen hängen von den gewährten Ansprüchen ab. Bleiben Sie mit einer zu großen Belastung nicht allein: Sprechen Sie mit Ihrem Ansprechpartner und den Fachkräften.

Die Pflegeversicherung kann technische Hilfsmittel sowie Anpassungen der Wohnung oder des Fahrzeugs prüfen, auch ohne Erreichen der regulären Hilfeschwelle bei den wesentlichen Verrichtungen.

Kontaktieren Sie die AEC, bevor Sie Hilfsmittel kaufen oder Arbeiten beginnen. Die Zustimmung muss vorher vorliegen: Für eigenständig beschlossene Käufe oder Arbeiten gibt es keine rückwirkende Erstattung. Die gewählte Lösung und mögliche Zusatzkosten müssen bestätigt werden.

• Beschreiben Sie Ihren Bedarf Ihrem Ansprechpartner oder der Helpline für technische Hilfsmittel.
• Bei einer Mietwohnung oder einer Eigentümergemeinschaft müssen die erforderlichen Zustimmungen im Rahmen des Verfahrens eingeholt werden.
• Bei dringendem Bedarf nach Antragstellung fragen Sie die AEC, wie Sie grundlegende Hilfsmittel erhalten können.

Ein Angebot anzufordern bedeutet nicht, der Ausgabe zuzustimmen. Warten Sie auf die Anweisungen und die Entscheidung, bevor Sie sich verpflichten.

Besprechen Sie vor der Entlassung mit dem Krankenhausteam, welche Pflege und Hilfe Sie zu Hause benötigen. Hier finden Sie eine praktische Fragenliste; die Organisation hängt von Ihrem Gesundheitszustand und den beteiligten Fachkräften ab.

• Habe ich die Verordnungen, Hinweise und den aktuellen Behandlungsplan?
• Wer übernimmt die erste Pflege zu Hause und an welchem Tag?
• Welche Entlassungsunterlagen und Nachsorgetermine muss ich aufbewahren?
• Muss ich Hilfe beim Essen, bei der Körperpflege oder beim Fortbewegen einplanen?
• Sind die benötigten Hilfsmittel genehmigt und verfügbar?
• Wen rufe ich bei Fragen oder einer veränderten Situation an?

Gehen Sie erst dann von einem gebuchten Hausbesuch aus, wenn ein Dienst seinen Einsatz bestätigt hat. Unterlagen können auch nach den Regeln der elektronischen Gesundheitsakte (DSP) geteilt werden, wenn diese genutzt wird.

Ändert sich Ihr Bedarf, informieren Sie Ihren Anbieter und Ihren AEC-Ansprechpartner. Eine Neubewertung wird mit dem üblichen Formular beantragt. Sie erfolgt grundsätzlich nach einem Jahr; eine grundlegende Veränderung, die im R20 erklärt wird, kann einen früheren Antrag rechtfertigen. Eine neue Entscheidung kann die Leistungen erhöhen oder verringern.

Wenn Sie einer Entscheidung der CNS widersprechen, beachten Sie die in der Mitteilung angegebenen Rechtsbehelfe. Das reguläre Verfahren sieht einen schriftlichen Widerspruch beim Verwaltungsrat der CNS per Einschreiben mit Rückschein innerhalb von 40 Tagen nach Zustellung vor.

• Bewahren Sie die Entscheidung, den Umschlag und den Zustellnachweis auf.
• Erklären Sie, was Sie beanstanden, und fügen Sie zweckdienliche Unterlagen bei.
• Ein Anruf oder eine Nachricht an rosa care ersetzt keinen förmlichen Widerspruch.

Weitere Schritte können vor den Sozialgerichten erfolgen und besonderen Voraussetzungen unterliegen. Prüfen Sie zeitnah die erhaltene Rechtsbehelfsbelehrung, insbesondere wenn Sie im Ausland wohnen.

Krankenversicherung und Pflegeversicherung finanzieren nicht automatisch alle gewünschten Dienste. Nicht gedeckte Hilfe kann zu Ihren Lasten gehen. Lassen Sie sich Leistungen, Tarife, mögliche Zuschläge und Absagebedingungen schriftlich erläutern, bevor Sie sich verpflichten.

Bei finanziellen Schwierigkeiten oder wenn Sie Unterstützung bei den Anträgen benötigen, wenden Sie sich an das Sozialamt Ihrer Gemeinde. Es kann Ihre Situation prüfen, Sie beraten und Hilfen nach den geltenden Voraussetzungen untersuchen. Eine Kostenübernahme erfolgt nicht automatisch.

• Ihre Gemeinde kann Sie auch über gelieferte Mahlzeiten und den Hausnotruf informieren.
• Fragen Sie vor der Anmeldung nach Preis und Bedingungen dieser Dienste.
• Schwierigkeiten mit Formularen können Sie beim Sozialamt ansprechen: Sie müssen nicht alles allein verstehen.

Kommunale Dienste und ihre Tarife können sich je nach Wohnort unterscheiden.

Grundsätzlich können Sie Ihren Pflegedienst frei wählen, soweit dessen organisatorische Möglichkeiten dies zulassen. Wenn Sie einen Wechsel planen, bereiten Sie die Kontinuität der Pflege mit den beteiligten Fachkräften vor.

Bitten Sie darum, dass Einsätze und Kosten verständlich erklärt werden. Geben Sie an, welche Angehörigen Sie in die Gespräche einbeziehen möchten. Bei Schwierigkeiten mit der Pflege sprechen Sie zunächst mit der Fachkraft oder der Dienstleitung.

• Für den Widerspruch gegen eine Entscheidung der CNS gelten die entsprechenden Verwaltungsrechtsbehelfe.
• Bei einem Konflikt mit einer Gesundheitsfachkraft kann der Nationale Informations- und Mediationsdienst im Gesundheitswesen eine Anlaufstelle sein.
• Senden Sie beim ersten Kontakt mit rosa care weder medizinische Unterlagen noch Ihre Sozialversicherungsnummer.

Eine Beschwerde beim Pflegedienst und ein Rechtsbehelf gegen eine Verwaltungsentscheidung sind zwei unterschiedliche Verfahren.

Bei kleinen Kindern unterscheidet die Bewertung den zusätzlichen Bedarf aufgrund von Krankheit oder Behinderung von der üblichen Hilfe für ein gleichaltriges Kind. Auch für bestimmte Beeinträchtigungen gelten besondere Regeln.

Bei Grenzgängern verändern Versicherung und Wohnland den Ablauf. Professionelle Hilfen im Wohnland sind mit der dortigen Kasse zu klären; übertragen Sie die luxemburgischen Regeln nicht automatisch.

Für Personen mit einem anerkannten Anspruch auf Palliativpflege gilt ein besonderes Verfahren. Nach Angaben der CNS müssen sie für diesen Weg weder den regulären Antrag auf Pflegeversicherung stellen noch einen R20 vorlegen.

Wenden Sie sich an die für Ihre Situation zuständige Stelle, bevor Sie das in diesem Ratgeber beschriebene allgemeine Verfahren nutzen.